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2010-05-22T22:46:23Z

‎皮膚癌臨床分期

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{{cancer}}
'''皮膚癌疾病概述'''
皮膚癌是常見的惡性腫瘤之一，其中以基底細胞癌和鱗狀細胞癌是為常見，約占皮膚癌的90%，以下主要對此兩種疾病進行論述。

皮膚癌主要發生在老年人，其中基底細胞癌多見於40歲以上，鱗狀細胞癌多見於50歲以上者。一般以50～60歲本病的發病高峰，40歲以下少見，20歲以下罕見。本病男性多於女性，男女比例約為2：1。約80%發生於身體的暴露部位，如頭、面、頸、手背等部位，少數發生於非暴露部位。如基底細胞癌好發於顏面及頸部，而且多在口以上，如眼眶、鼻、頰、前額、耳周圍等部位，亦常見於手背、前臂及背的上部；鱗狀細胞癌半數以上發於頭頸部，此個四肢、軀幹皆見，頭部好發於頰部、頭皮、眼瞼、顳、額等，四肢好發於手背及足。一般認為手掌及腳底不發生基底細胞癌和鱗狀細胞癌。

== 皮膚癌分型 ==

一、病因病機

（一）病因

本病的病因尚未完全明瞭，其發生可能與過度的日光曝曬、放射線、砷劑、焦油衍化物等長期刺激有關。燒傷瘢痕、粘膜白斑、慢性潰瘍、經久不愈的瘺管、盤狀紅斑狼瘡、射線皮炎等皮膚損害亦可繼發本病。但很多病人沒有明顯的病因。

（二）病機

古人雲："正氣虛則為岩"。易引起正氣虛衰的原因，不外情志內傷，沖任不調，飲食不節，體內陰陽失衡，臟腑經絡功能障礙，發生氣滯血瘀，痰凝濕聚，積塊結聚而發生腫瘤。《外科證治全書，石疽》指出，若局部皮膚"現小塊高低如石岩者，主三百日後必發大痛，不潰而死"。它描述的腫物形態及預後與皮膚惡性腫瘤非常相似。

中醫認為皮膚為人之藩籬，易受外邪侵襲，其為病不僅與外感六淫有關，亦與臟腑功能失調相連。肺主氣，外合皮毛，肺氣失調，則皮毛不潤；肝藏血，疏調血道，肝陰血不足，則皮膚血燥不榮；脾與外邪相夾為患。可見皮膚癌與肺、肝、脾之關係最為密切。外感六淫，風毒燥熱之邪，久羈留戀，內耗陰血，奪精灼液，或濕毒久留，皆可變生惡瘡，發為本病。

二、分型

皮膚癌包括基底細胞癌、鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤、惡性淋巴瘤、特發性出血性肉瘤（Kaposi肉瘤）、汗腺癌、隆突性皮膚纖維肉瘤、血管肉瘤等。基底細胞癌和鱗狀細胞癌都具有惡性程度低，發展緩慢，容易發現及方便活檢的特點，容易作到早期診斷、早期治療，故預後良好。茲就其臨床症狀體征分述如下。

1.基底細胞癌一般分為4型，最常見的是結節潰瘍型。

（1）結節潰瘍型：初起是表皮出現一個小米粒至豌豆大小的蠟樣小結節，一般表皮相當硬，表面上常有小數擴張的毛細血管，略高於皮膚表面，或僅似紅斑而並不顯隆起，或略呈結節狀，表面的皮膚輕度向下凹陷。結節可逐漸擴大或新的損害在附近出現，相互融合，形成一個有蠟樣光澤的盤形斑塊，中央往往結成棕色、黃褐色或黯灰色痂，繼而痂下發生潰瘍，逐漸擴大，形成圓形、橢圓形或不整形潰瘍，大小自指甲蓋至銅錢大小不等，潰瘍邊緣堅實及卷起，往往呈半透明狀並凸凹不平，周圍皮膚無炎症，底部呈珍珠樣或蠟樣外觀，有時損害表面完全為痂所覆蓋。潰瘍緩慢向四周及深部擴展，有如鼠咬狀，形成基底細胞癌的一種典型臨床形態，名為侵蝕性潰瘍。潰瘍可部分癒合而發生瘢痕，亦可擴展至皮下組織甚至軟骨及骨骼。各種組織可被摧毀而成深坑狀。發生於面部能破壞鼻、耳、眼眶及上頜竇等部位的軟骨和骨組織，引起出血或顱內侵犯或毀形。基底細胞癌損害發展緩慢，一般極少發生區域淋巴結轉移，也不轉移到別處。

（2）色素型：結節較平面淺，損害與結節潰瘍型相同。由於含有較多色素，損害邊緣除有珍珠色光澤外，還點狀或網狀黯棕色或黑褐色的色素斑，中央部分亦可見有色素沉著，結痂後揭痂容易出血，痂下可呈黯棕色甚至炭黑色顆粒狀，與惡性黑色素瘤類似，容易誤診。

（3）硬斑狀或纖維化型：常見於頭頸部，為堅硬淡黃色或黃白色斑塊，略微隆起，邊界不清，似硬斑病樣，可長期保持完整，最後發生潰破。

（4）淺表型：皮損表淺，多發生於軀幹，呈一片或數片浸潤性紅斑，表面脫屑或結痂，邊緣或整個皮損稍隆起，至少有一部分邊緣呈細小珍珠樣或線條樣堤狀。本型最後可纖維化。類似銀屑病、濕疹或脂溢性皮炎。

2.鱗狀細胞癌

早期的鱗狀細胞癌和基底細胞癌臨床表現上無明顯區別。但是鱗狀細胞癌多發生于長期不正常狀態的皮膚，往往是由角化病、粘膜白斑病或其他癌前疾病轉變而成。初起皮膚損害往往是一個乾燥的、如小米粒至黃豆大堅硬之丘疹或小結節，表面呈黯紅色或有毛細血管擴張，粗糙不平，中央有緊密附著的角質物，不易剝離，用力剝離則易引起出血，剝離後將再長出角質性物質。以後中央可發生潰瘍，潰破面不斷增大，其發展較基底細胞癌為快。在較短時間內，形成一個乳白色顆粒或壞死組織的癌性潰瘍。有時形成相當深度的潰穴，狀似火山噴口，合併感染則有粘稠膿液，臭味異常，自覺疼痛，有的鱗狀細胞癌向外發展，可與深部組織粘連，形成基底廣闊的贅生物，外表像乳狀或菜花樣腫瘤。

本病發展較快，破壞性大，可伸入結締組織、軟骨、骨膜及骨骼，常可發生區域性淋巴結轉移，晚期可發生內臟轉移。尤其是粘膜的鱗狀細胞癌往往容易轉移。

== 皮膚癌臨床分期 ==
1.TNM分期
原發腫瘤(T)分期:
T：無法對原發腫瘤作出估計。
Tx：未發現原發腫瘤。
T0：原位癌。
Tis：腫瘤最大直徑≤2cm。
T1：腫瘤最大直徑＞2cm，但≤5cm。
T2：腫瘤最大直徑＞5cm。
T3：腫瘤侵及深部皮膚下的結構，如軟骨、骨骼肌或骨。
[注：若同時有多個腫瘤，應以這些腫瘤中T項分類中最高的為難，並在括弧中指明腫瘤數目，如T2（5）。]

區域淋巴結（N）分期：
Nx：無法對區域淋巴結作出估計。
N0：未發現區域淋巴結轉移。
N1：區域淋巴結轉移。

遠處轉移（M）分期：
Mx：不能確定有無遠處轉移。
M0：無遠處轉移。
M1：有遠處轉移。

2.臨床分期：
O期：TisN0M0。
Ⅰ期：T1N0M0。
Ⅱ期：T2N0M0T3N0M0。
Ⅲ期：T4N0M0；任何T，N1，M0。
Ⅳ期：任何T，任何N，M1。

== 皮膚癌中醫治療 ==
（一）辨證分型治療

本病中醫辨治尤其要注意肝、脾、血熱、血燥、血虛以及濕毒痰濁。

1.脾虛痰凝型

證候：皮膚中呈囊腫塊，內含較多粘液，色呈蠟黃，逐漸增大，亦可破潰流液，其味惡臭，食少納差，或有腹脹消瘦，舌黯紅，苔膩，脈滑。
治法：健脾利濕，軟堅散結。
方藥：羌活勝濕熱加減。羌活、獨活、白芷、防風、川芎、白術、白芥子各10g，茯苓、薏苡仁、白花蛇舌草各30g，豬苓、紫河車、夏枯草、莪術、山慈菇各15g。

若見形瘦骨，加黃芪20g、黨參15g以健脾益氣；夜寐不寧者加炙遠志、酸棗仁、合歡皮各15g以寧心安神；破潰流液多者加白鮮皮、地膚子各20g以加強燥濕解毒之力；有淋巴結轉移者，加昆布、海藻各15g，或加用西黃丸、醒消丸內服以軟堅散結。

2.血瘀痰結型

證候：皮膚起丘疹或小結節，硬塊，逐漸擴大，中央部糜爛，結黃色痂，邊緣隆起，有蠟樣結節，邊界不清，發展緩慢。或長期保持完整之淡黃色小硬結，最終破潰，舌黯紅，苔膩，脈沉滑。
治法：活血化瘀，軟堅散結。
方藥：活血逐瘀湯加減。當歸、桃仁、丹皮、蘇木、莪術、白僵蠶各10g，瓜蔞、赤白芍、海澡、野百合各15g，山慈菇20g，丹參、牡蠣、白花蛇舌草各30g。

若大便溏泄者，加茯芩、黨參各15g以健脾止泄；腹脹納呆者加法半夏、陂皮、白術各10g以健脾理氣；皮膚乾燥或癢者加防風10g，地膚子、金銀花各20g以疏風解毒。

3.肝鬱血燥型

證候：皮膚起小結節，質硬，潰後不易收口，邊緣高起，色黯紅，如翻花狀或菜花狀，性情急躁，心煩易怒，胸脅苦滿，舌邊尖紅或有瘀斑，舌苔薄黃或薄白，脈弦細。
治法：疏肝理氣，養血活血。
方藥：丹梔消遙化裁。丹皮、柴胡、當歸、香附、三棱、莪術、桃仁、白術各10，梔子12，赤白芍、茯苓各15g，白花蛇舌草、草河車各30g。

若出血不止者，加生蒲黃、生地榆各10g，仙鶴草30g以清熱止血；胸悶甚者加厚朴、郁金各10g以理氣解鬱。

4.血熱濕毒型

證候：初起皮膚為一隆起米粒大至黃豆大小丘疹或小結節，呈黯紅色，中央可結黃褐色或黯灰色痂，邊緣隆起堅硬，日久病損可逐漸擴大，甚至形成潰瘍，流液流血，其味惡臭或為滲液所蓋，久久不愈。亦有形成較深潰口，如翻花狀或外突成菜花樣，舌紅，苔膩，脈弦滑。
治法：清熱涼血，除濕解毒。
方藥：除濕解毒湯化裁。白鮮皮20g，生薏苡仁、土茯苓、白花舌蛇草、仙鶴草各30g，大豆黃卷、梔子、丹皮、連翹、紫花地丁、金銀花、半枝蓮各15g，生甘草10g。

若腫塊疼痛較甚，加延胡索15g，乳、沒各10g以活血鎮痛；腫塊堅硬者加牡蠣、丹參各30g，昆布15g以軟堅散結；口幹苦者加黃芩10g、竹茹15g以清肝降火；發熱者加柴胡10g、地骨皮30g以除虛熱。

(二)專方驗方

1.瀉火散加味生石膏、防風各12g，藿香、炒梔子、甘草各9g，全蠍6g，全蜈蚣2條，水煎服，日1劑。或用散劑，上方共研細末，日服2次，每次9g，白開水送下。主治鱗狀上皮癌。

2.生地、茯苓皮各12g，白花蛇舌草、半枝蓮各30g，紫花地丁15g，當歸、赤芍、貝母、僵蠶、幹蟾皮、三棱、莪術、王不留行子、金銀花、澤瀉各9g，甘草4.5g，每日1劑，分兩次水煎服。外敷金黃散、千金散，4天換一次。主治皮膚鱗狀細胞癌。

3.丹參、赤芍、桃仁、當歸、幹蟾皮、澤瀉、僵蠶各9g，蒲公英30g，茯苓皮12g，川芎、甘草得4.5g，三七1.5g（另吞）。若出現傷陰表現，加用大劑生地、石斛、玄參、天花粉等。每日1劑，分兩次水煎服。外敷金黃膏、桃花散。主治面部鱗狀細胞癌。

4.中醫組方
A.銅青注射液：由銅綠金龜子、青娘子提取製成。內含有效成分15%，主要為斑蝥素。
B.螬刺注射液：由綠刺蛾、蠐螬提取製成。內含有效成分15%，主要為氨基酸。
C.三蟲膏：馬陸（鮮）、斑蝥（鮮）、埋葬蟲各20g，硫黃30g，紅吡15g，冰片15g，麝香5g，皂角刺、威靈仙各20g。
D.鱗狀細胞癌用藥：山慈菇、秋水仙、莪術、山豆根、龍葵、黃藥子、夏枯草球、蒲公英、魚腥草、丹參、赤芍、腫節風。
E.基底細胞癌用藥：白花蛇舌草、蚤休、薏苡仁、豬苓、蛇黴、菝葜、娃兒藤、半邊蓮、墓回頭。

以上方A、方B用作肌內注射，每日2支，二種注射每12小時交替注射一次。同時外敷方C三蟲膏，即將前3味藥搗爛，後6味藥共研細末後，諸藥混勻，外敷癌腫上，蓋以紗布。方D或方E水煎服，日1劑。

（三）外治法

1.外洗方皮膚癌形成潰瘍或向外呈菜花樣瘤、感染流膿流汁、惡臭污穢者，可在外敷藥前，用下列處方煎湯泡洗：蛇床子、龍葵、敗醬草、蒲公英。浸洗患處，每日1～2次。

2.農吉利流浸膏將農吉利製成浸膏，塗於患處，每日換藥一次。

3.蟾酥軟膏取蟾酥10g，溶於30ml清洗液中，再加入40g磺胺軟膏。上藥調勻，每次適量外敷腫瘤處。

4.用仙人掌，刮去皮刺，搗如泥，攤於紗布之上，敷患處，複以繃帶包紮固定。敷藥同時取全蠍7只，黃泥封煆，研細，黃酒沖服，每週一次。

5.爐甘石60g，密陀僧60g，冰片1.5g，共研細末，再與豬板油250g搗勻，捶成軟膏狀，塗於膏狀，塗於患處。治療癌性潰瘍。

6.抗皮膚癌方 A.紅砒30g，指甲15g，頭髮15g，紅棗10g，麵粉30g。將前3種搗碎，放入去核紅棗中，外包堿發麵粉，製成龍眼大小麵團，放入木炭文火烘，烘至冒白煙為度，後取出研成細末，油調成糊狀即成；B.貓頭1只，用麵粉團包裹好，用烘箱烘乾，後除去外層麵粉團，將烘乾貓頭研成細末，麻油調成糊狀即成。先用A方外敷患處2～3，外敷感覺疼痛，後改用B方，外敷患處4～5天。外敷面積包括腫瘤病灶和病灶外正常皮膚0.5cm為宜。A方與B方交替外敷患處。

7.皮癌淨紅吡50g，指甲5g，頭髮5g，大棗去核71g，堿發白麵172g。將大棗去核、紅吡研末，頭髮剪短，指甲切碎。將紅吡、指甲、頭髮混合，放入大棗內，外用堿發白麵包裹如元宵樣，再將包好的藥丸放在煤火或木炭中燒烤，火力不宜過大，力求受火均勻。燒成的藥丸，研成細粉過篩，密封，備用。若腫瘤破潰，分泌物多者，可用藥粉直接撒在瘤體表面。若瘤體表面乾燥，用香油調敷，每日換藥1～2次。使用時應注意將藥塗在包括根部的整個瘤體，不要塗在正常組織上。瘤體過大者，可分區分批塗藥。用藥後紅腫疼痛嚴重者，可減少用藥次數。

8.皮癌靈 A.威靈仙、石菖蒲各3g，土細辛、黃樟根1.5g，大羅傘根、雞骨香、兩面針各6g。B.生南星、生半夏、生草烏、陳皮各6g,乳香、沒藥、樸硝、樟腦粉各3g。C.金沙牛20只,樟腦粉0.3g,梅片、蟾酥各3g.以上3方藥物,分別研製成細末,充分混合均勻,置搪瓷大碗內,上覆小瓷碗,邊緣用炒鹽密封,緩漸加熱至蓋瓷碗燙手為止。放涼後除去細鹽，取下瓷碗，刮取昇華物，研細末，然後再加入約為藥粉1/4量的白降丹和等量的白及粉，混合後加水適量，搓成小丸，陰乾。清洗癌腫皮膚，將藥丸置於上面，以蓋滿腫塊表面為度，藥丸間稍留空隙，然後鋪上敷料，包緊固定，每3～5天換藥一次。

（四）飲食調養

1.手術後飲食皮膚癌手術後，耗氣傷血，宜多食用補氣養血之品，選用粳米、扁豆、大棗、龍眼、荔枝、香菇、鵪鶉蛋、胡蘿蔔、山藥、藕粉粥、豆類等。

2.放療時飲食放療時耗損陰液，宜多食滋陰養液之物，選用鮮蔬菜、鮮水果如菠菜、水白菜、藕、白梨、香蕉、葡萄及泥鰍、海參、甘蔗粥等。

3.化療時飲食化療時氣血兩損，宜常服養氣之品，選用核桃仁、桑椹、白木耳、香菇、菱角、苡米粥、黃鱔等。

== 皮膚癌手術治療 ==
手術治療作為皮膚癌首選的治療方法，適當的手術切除治療，治治癒率達90%～100%。切除時，應距離腫瘤0.5～2cm作皮膚切口，並需要足夠的深度，盡可能作廣泛的切除。頭皮、軀幹和四肢的鱗狀細胞癌切除應適當增加至2～5cm。對於已證實的區域淋巴結轉移者，應行淋巴結清掃術，但不必作預防性的清掃術。當骨或主要血管和神經受累時，則需要截肢。電刀切除優於單純手術切除，因為乾燥對開放傷口有利。化學外科治療效果較好，但費時，代價較高。對切除範圍較大者應切除的實施植皮術。

== 皮膚癌放射治療 ==
皮膚癌位置表淺，邊界清楚，直視下照射定位精確。一般鱗狀細胞癌對放射線中度敏感，基底細胞癌對放射線特別敏感，而且皮膚耐受性較高。因此，發生於暴露部位的病灶，手術切除後易致瘢痕形成，影響美容和功能。老年體弱，有手術禁忌證（有糖尿病、腎臟、心臟疾患等）者，均可選用放射治療。但對瘢痕組織上的病灶（燒傷瘢痕）、以前放療區、血供不佳或腫瘤累及骨和軟骨，如頭皮、手指、鼻、耳等處都不適宜於放療。放射源首選電子線，其次為接觸X線或淺層X線，照射野邊緣應超過腫瘤0.5～1cm，腫瘤邊界不清者，則將邊緣擴3～4cm。根據病變大小採用垂直、切線或多野照射。一般腫瘤劑量60～70GY/6～8周，基底細胞癌所需劑量稍小，治療中應根據腫瘤退縮情況調整射野及劑量。腫瘤直徑小於1cm，可用X線接觸治療，總量60～70GY，每次20～30GY，間隔3天，共照2～3次，應注意保護周圍組織。

== 皮膚癌治療之化學治療 ==
（一）皮膚癌局部治療

1.氟尿嘧啶(5-FU) 對皮膚癌治療有較好的療效，局部用藥因很少全身吸收，故毒性小，而且一般很少殘留癍痕。局部應用濃度為0.1%-5%。多應用5%的5-FU油膏外塗，每日1-2次，連用4周。若在外塗氟尿嘧啶之前或同時進行液氮冰凍治療，則皮膚癌治療療效更快更好。也有用2%普魯卡因2-4ml,5-FU0.25-0.5g,去甲腎上腺素0.5-1ml混合，先在癌瘤四周皮下、健皮內作浸潤注射，然後再在癌內作多方向注射，3-5日一次。

2．博萊黴素（BLM）或平陽黴素（PYM）國內多用0.1%-0.2%博萊黴素軟膏外塗,每日1-2次,一般無毒副作用。

（二）皮膚癌全身治療

主要適用於皮膚癌症狀表現不宜作手術切除或放療的晚期病例；手術和（或）放療後懷懷疑有殘留病變及轉移的患者。多用博萊黴素或平陽黴素10mg/次肌內注射或靜脈注射，每週2～3次，可加用環磷醯胺400～600mg/m2，靜脈注射，每週一次，4～6周為一療程。
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 T2：腫瘤最大直徑＞5cm。
 T3：腫瘤侵及深部皮膚下的結構，如軟骨、骨骼肌或骨。
-[ 注：若同時有多個腫瘤，應以這些腫瘤中T項分類中最高的為難，並在括弧中指明腫瘤數目，如T2（5）。]
+:: 注：若同時有多個腫瘤，應以這些腫瘤中T項分類中最高的為難，並在括弧中指明腫瘤數目，如T2（5）。
  區域淋巴結（N）分期：

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